为进一步加强对我市基本医疗保险定点医疗机构的管理，提高医疗保险管理部门的管理水平，根据《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（京劳社医发[2001]11号）及《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》有关规定，2003年我们拟对北京市基本医疗保险定点医疗机构试行分级分类管理。

    分级分类管理是利用科学、合理的，定性、定量相结合的分类标准，客观公正地对定点医疗机构执行基本医疗保险政策情况、费用管理情况等进行综合评价，划分为A、B类。通过动态监测管理，提高医疗机构自我规范、自我管理的积极性，达到提高医疗保险服务水平、控制医疗费用、保证医疗保险基金合理支出的目的。

    根据以上原则，我们拟定了《北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法（试行）》，并根据2002年医疗保险费用发生情况，对发生医疗费用较高的112家定点医疗机构进行了分类（具体名单附后）。现下发给你们，请各区、县医疗保险管理部门组织辖区内定点医疗机构认真学习，在做好已分类定点医疗机构管理的同时，参照本通知精神，做好辖区内其余定点医疗机构的分级分类管理（辖区内确定的分级分类管理办法仅在辖区内有效），并将分类结果及管理办法报北京市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）备案。

    本通知自2003年6月1日起执行。

    附件1：北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法 （试行）
    附件2：北京市基本医疗保险定点医疗机构分类管理名单（112家）

北京市医疗保险事务管理中心
二00三年四月二十四日

    附件1：
    北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法 （试行）

    一、A类定点医疗机构
    将北京市基本医疗保险年终考核各项指标排列在前的定点医疗机构确定为A类，采取以医疗机构自我约束、自我管理为主，医疗保险管理部门重点帮助和扶持，并在政策上予以倾斜的管理办法。
    （一） 对A类定点医疗机构的要求
    1、严格执行北京市基本医疗保险的有关政策规定；
    2、加强对医务人员医疗保险政策法规的宣传及培训；
    3、建立规范的医疗保险监督管理机制，在申报医疗费用前要进行自查，严格把关；
    4、自觉控制医疗费用支出，按季度对医疗保险参保人员单病种费用、住院次均费用、药品费用占住院总费用比例、自费比例进行分析，针对存在问题制定控制费用具体措施，并上报市医保中心；
    5、积极配合医疗保险管理部门做好医疗保险管理工作。
    （二） 对A类定点医疗机构的管理
    1、 费用审核方式
    各级医疗保险经办机构对定点医疗机构申报的医疗费用，按原职责分工进行网络审核，免审病历，并根据审核结果结算支付。
    2、管理办法
    （1） 市医保中心组织区、县医疗保险经办机构在一个季度之内，对定点医疗机构抽查不少于两次（每次抽查病历不少于10份，处方不少于200张），抽查过程中发现的不合理医疗费用，市、区、县医疗保险经办机构根据实际审核情况追回；若定点医疗机构在抽查中连续三次门诊处方合格率低于98%、住院病历有拒付或有违反医疗保险规定、协议书的现象，则取消免审病历资格，改为按比例抽查（抽查比例根据实际情况确定），按比例抽查阶段，抽查过程中发现的不合理医疗费用，市、区、县医疗保险经办机构根据审核情况及抽查比例加倍追回；若定点医疗机构连续五次抽查不合格，取消A类定点医疗机构资格。
    （2）定点医疗机构如存在下列行为之一的，取消A类定点医疗机构资格：
    第一， 在物价、卫生行政部门等组织的各种检查中存在恶意违规情况，或因恶意违规问题被媒体曝光经查属实的；
    第二， 被群众举报有恶意违反基本医疗保险政策规定或协议书规定的行为，经查属实的；
    第三， 在北京市基本医疗保险定点医疗机构日常考核评分表中累计六次违规积分高于B类同级同类定点医疗机构均值的。
    （三） A类定点医疗机构可享受的相关政策
    为鼓励定点医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，争创A类定点医疗机构，对确定为A类的定点医疗机构可以享受下列政策：
    1、 通过新闻媒体及劳动保障网络向社会宣传A类定点医疗机构特色科室、医疗专长；
    2、颁发A类定点医疗机构标牌；
    3、市医保中心协助定点医疗机构进行药品、诊疗项目、服务设施范围三大目录库维护；
    4、 定点医疗机构在申报费用时免报《北京市医疗保险费用结算单》，每月上报一次《医院住院费用清单》和《北京市医疗保险住院费用申报结算明细表》；
    5、对定点医疗机构申报的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的院内制剂、新项目、新技术给予优先审批；
    6、北京市基本医疗保险参保人员可以直接到A类定点医疗机构就医，不受个人选定的定点医疗机构限制。
    （四）凡被取消A类资格的定点医疗机构，享受的上述政策一并取消，执行B类的管理办法。
    二、B类定点医疗机构
    除A类外，其余定点医疗机构均被确定为B类定点医疗机构，保持原有自查和检查相结合的管理办法。对管理规范、费用控制较好的定点医疗机构逐步改变审核方式，变普查为抽查；对日常考核各项指标排名较后、各项费用指标较高、医疗保险管理工作较差的定点医疗机构确定为管理重点，加大监督检查力度，促使定点医疗机构提高管理水平和管理意识，主动配合医疗保险管理部门工作，自觉控制医疗费用的支出。
    （一）对B类定点医疗机构的要求
    1、严格执行北京市基本医疗保险的有关政策规定；
    2、加强对医务人员医疗保险政策法规的宣传及培训；
    3、根据医疗保险有关规定，定期核查药品、诊疗项目、服务设施范围三大目录维护的准确性；
    4、逐步建立规范的医疗保险监督管理机制，医疗保险办公室要定期对本院费用发生情况进行分析，对次均费用较高、发生问题较多、管理不规范的科室制定具体管理措施，进行重点管理；
    5、积极配合医疗保险管理部门做好医疗保险管理工作，自觉控制医疗费用支出；
    6、认真学习A类定点医疗机构先进管理办法及经验，争创A类定点医疗机构。
    （二）对B类定点医疗机构的管理
    1、费用审核方式
    区、县及市医疗保险经办机构根据各自职责，保持现有审核结算办法。
    2、管理办法
    （1） 定点医疗机构在北京市基本医疗保险定点医疗机构日常考核评分表中每季度累计违规积分最低的十位，且次均费用低于同级同类定点医疗机构均值的，逐步改变现有审核方式，将普查改为按比例抽查（抽查比例根据实际情况确定）。
    （2） 市、区、县医疗保险经办机构根据实际情况按季度调整监督检查重点，并在《医保工作动态》上通报。定点医疗机构如存在下列行为之一的，必须针对存在问题及时整改，按月向辖区医疗保险经办机构汇报整改情况：
    第一， 同级定点医疗机构每季度北京市基本医疗保险定点医疗机构日常考核评分表累计违规积分最高的；
    第二， 每季度次均费用高于同级同类定点医疗机构均值50%的；
    第三， 每季度次均费用高于同级同类定点医疗机构均值20%?50%（含50%），且该季度内在北京市基本医疗保险定点医疗机构日常考核评分表中累计违规积分最高的十位；
    第四， 每季度次均费用高于同级同类定点医疗机构均值20%以内，且该季度内在北京市基本医疗保险定点医疗机构日常考核评分表中累计违规积分最高的三位。
    3、 罚则
    定点医疗机构如存在下列行为之一的，根据情节轻重分别给予批评、通报批评、黄牌警示，并限期整改、追回违纪金额、拒付相关费用，情节严重的解除协议，并提请相关部门进行处理：
    （1） 在物价、卫生行政部门等组织的各种检查中存在违规情况，或因违规问题被媒体曝光经查属实的；
    （2） 被群众举报有违反基本医疗保险政策规定或协议书规定的行为，经查属实的。
    三、对各类定点医疗机构采取的管理办法由市医保中心以通知形式向全市通报，市、区、县医疗保险经办机构按照通知精神统一调整医疗费用审核方式。

    附件2：

    北京市基本医疗保险定点医疗机构分类管理名单（112家）

    A类定点医疗机构

1、 首都医科大学附属北京同仁医院
2、 首都医科大学宣武医院
3、 北京大学第三医院
4、 首都医科大学附属北京友谊医院
5、 北京大学人民医院
6、 中国医学科学院北京协和医院

    B类定点医疗机构

1、 卫生部北京医院
2、 中国人民解放军北京军区总医院
3、 北京中医医院
4、 北京地坛医院
5、 首都医科大学附属北京妇产医院
6、 北京中医药大学东直门医院
7、 中国中医研究院骨伤科医院
8、 北京市和平里医院（东城区和平里社区卫生服务中心）
9、 北京市隆福医院（东城区景山社区卫生服务中心）
10、 北京联合大学中医药学院附属鼓楼中医医院
11、 首都医科大学附属复兴医院
12、 北京大学第一医院
13、 北京积水潭医院
14、 中国人民解放军第二炮兵总医院
15、 中国医学科学院阜外心血管病医院
16、 北京急救中心
17、 中国人民武装警察部队北京市总队第二医院
18、 北京市第二医院
19、 北京市西城区展览路医院（展览路社区卫生服务中心）
20、 北京市西城区丰盛医院（西城区丰盛社区卫生服务中心）
21、 北京市西城区平安医院（福绥境医院、福绥境社区卫生服务中心）
22、 北京市二龙路医院（西城区西长安街社区卫生服务中心）
23、 北京中医药大学附属护国寺中医医院
24、 首都医科大学附属北京天坛医院
25、 北京市普仁医院（北京市第四医院）
26、 北京市崇文区第一人民医院（永外社区卫生服务中心）
27、 北京市崇文区中医医院
28、 中国中医研究院广安门医院
29、 北京市宣武中医医院
30、 北京市回民医院（宣武区牛街社区卫生服务中心）
31、 北京市健宫医院
32、 北京医院协会右安门医院（首都医科大学附属宣武医院分院）
33、 北京市宣武区广外医院（宣武区广外社区卫生服务中心）
34、 中日友好医院
35、 首都医科大学附属北京安贞医院
36、 煤炭工业部总医院
37、 首都医科大学附属北京安定医院
38、 中国人民解放军第三零六医院
39、 首都医科大学附属北京红十字朝阳医院
40、 北京酒仙桥医院
41、 中国民用航空总医院
42、 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所
43、 中国中医研究院望京医院
44、 北京市垂杨柳医院（朝阳区双井社区卫生服务中心）
45、 中国航空工业中心医院（361医院）
46、 北京市朝阳区第二医院（朝阳区呼家楼社区卫生服务中心）
47、 北京冶金医院（朝阳区大屯社区卫生服务中心）
48、 中国人民解放军第309医院
49、 中国人民解放军总医院（301医院）
50、 中国航天科技集团总公司医院（东高地社区卫生服务中心）
51、 中国人民解放军海军总医院
52、 中国航天工业总公司中心医院（721医院）
53、 中国人民解放军第三零四医院
54、 铁道部北京铁路总医院
55、 北京胸科医院
56、 中国人民解放军第四六六医院
57、 中国人民解放军空军总医院
58、 中国人民解放军第三零七医院
59、 北京肿瘤医院
60、 北京市第六医院（东城区交道口社区卫生服务中心）
61、 中国人民解放军第三0二医院
62、 北京大学第六医院
63、 北京大学口腔医院
64、 北京市中西医结合医院
65、 北京市海淀医院（海淀区紫竹院社区卫生服务中心）
66、 北京水利医院
67、 北京市中关村医院（海淀区中关村社区卫生服务中心）
68、 中国中医研究院西苑医院
69、 北京博爱医院
70、 北京电力医院（丰台区太平桥社区卫生服务中心）
71、 北京佑安医院
72、 北京中医药大学东方医院
73、 北京市丰台区长辛店医院（长辛店社区卫生服务中心）
74、 北京市丰台区南苑医院（丰台区南苑社区卫生服务中心）
75、 北京市丰台区铁营医院（丰台区铁营社区卫生服务中心）
76、 北京市丰台区医院
77、 北京铁路分局中心医院（丰台区新村社区卫生服务中心）
78、 航天海鹰中心医院（丰台区云岗社区卫生服务中心）
79、 首钢总医院
80、 北京市石景山医院
81、 电子工业部四0二医院
82、 首钢矿山医院
83、 中国铁道建筑总公司总医院
84、 北京回龙观医院
85、 北京市昌平区医院
86、 北京市红十字会北郊医院
87、 北京市怀柔区第一医院
88、 北京市潮白河骨伤科医院
89、 北京市顺义区医院
90、 北京市密云县医院
91、 北京市大兴区人民医院
92、 北京市南郊红星医院
93、 中国建筑第一工程局北京仁和医院
94、 北京市大兴区精神病医院
95、 北京市平谷区医院
96、 北京市延庆县医院
97、 北京胸部肿瘤结核病医院
98、 北京市通州区潞河医院
99、 北京京煤集团总医院
100、 北京市门头沟区医院
101、 北京市门头沟区龙泉医院
102、 北京燕山石油化工公司职工医院
103、 北京市安康医院
104、 北京市房山区中医医院
105、 北京市房山区第一医院
106、 北京市房山区良乡医院