关于建立医疗保险费用预警预报监控制度的通知
 
京医保发[2003]3号
 
    
 各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构：
    为了进一步加强医疗保险费用的管理，保证参保人员的基本医疗和医疗保险基金的收支平衡，2003年我们将建立医疗保险费用预警预报监控制度。充分利用医疗保险信息系统现有的统计分析功能，对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用及拒付费用、医疗保险基金人均费用等指标进行重点监控，并采取文字通报、上网等形式定期公布。对各项指标增长较快，问题较多的定点医疗机构我们将采用向主管领导发"预警告知书"的形式，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，加强医疗保险费用的管理。
    现将医疗保险费用预警预报重点监控的内容发给你们，望各区、县医疗保险经办机构加强对辖区内定点医疗机构的管理，注重医疗保险费用的分析和研究，在分析、研究的基础上，确定辖区内医疗保险费用管理的重点，确保医疗保险费用的收支平衡；各定点医疗机构要随时监控本单位医疗保险费用情况，及时进行分析，发现问题，及时处理，使医疗保险费用适度合理的增长。

    附件：1、医疗保险费用预警预报重点监控内容
          2、预警告知书（略）

北京市医疗保险事务管理中心
2003年1月15日

    附件1：医疗保险费用预警预报重点监控内容

    一、按季度对定点医疗机构医疗保险费用进行监控。
    监控的主要内容为：住院费用、住院大额费用、门诊特殊病费用和拒付费用等。通过与上年度及本年度全市次均费用对比排序，对高于15%的定点医疗机构实施重点监控，每季度以文字通报或上网及预警告知书等形式公布，从而达到有力控制定点医疗机构不合理费用支出的目的。
    采取定期通报等形式公布单病种次均费用，对48种疾病次均医疗费用实行重点监控。
    二、按月对区、县医疗保险经办机构审核结算工作进行监控。
    通过对医疗保险费用审核结算情况、审核结算支付工作效率等方面的监控，及时了解区、县医疗保险经办机构审核结算完成情况，促使区、县医疗保险经办机构及时为定点医疗机构结算费用。
    三、按年度对区、县医疗保险经办机构医疗保险基金管理情况进行监控。
    通过对各区、县在职、退休人员人均费用和定点医疗机构各项次均费用排序，监控医疗保险基金运行及定点医疗机构医疗费用发生情况，促使区、县医疗保险经办机构加强辖区内医疗保险基金和定点医疗机构的管理，保证医疗保险基金的平稳运行。