各区、县劳动和社会保障局，各定点医疗机构：

    2003年12月，群众举报西城区展览路医院（阜外北大街201号）口腔科医务人员违反基本医疗保险规定，弄虚作假，将属于自费的口腔科治疗项目，在报销单据上改为医疗保险支付范围内的项目，骗取医疗保险基金。

    接到举报后，我们对西城区展览路医院医疗保险管理情况进行了认真调查，并对举报中反映的问题进行了反复核实，发现展览路医院口腔科存在下列问题：1、该院将口腔科承包给其他单位，业务人员除一名为本院职工外，其他人员均从社会招聘，医院领导疏于管理，缺乏监督检查。2、该院医务人员存在弄虚作假，修改单据，把自费项目改成医疗保险支付范围内项目的违规行为。如：某参保患者于该院口腔科做自费项目“弹义”（弹性义齿）治疗，调查中该院提供的单据显示的是医疗保险支付范围内项目。

    根据调查结果，西城区展览路医院个别医务人员存在弄虚作假、修改单据，违反基本医疗保险规定的行为属实，上述行为严重违反了《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府2001年第68号令）的有关规定及《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第七条“以不正当手段多报冒领、弄虚作假，骗取基本医疗保险基金”的规定。鉴于该院领导在调查过程中给予积极配合，对事件深刻反思并及时制定了措施进行整改。根据《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府2001年第68号令）和北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局、北京市中医管理局《关于印发〈北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法〉的通知》（京劳社医发[2001]11号）及《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的有关规定，现将处理意见通报如下：

    1、取消西城区展览路医院2003年定点医疗机构评奖资格，并给予全市通报批评。

    2、限期一个月（自2004年2月18至3月18日）进一步整改，整改期结束后，由市、区医疗保险管理部门对该院进行联合检查。

    3、请西城区医疗保险管理部门加强对展览路医院医疗保险工作的监督检查。

    西城区展览路医院的违规行为，严重违反了医疗保险规定，损害了广大参保人员的切身利益，破坏了定点医疗机构的形象，是我们在医疗保险制度改革中不愿看到的。各定点医疗机构要以此为鉴，认真学习并执行基本医疗保险的各项政策，加强医疗费用的管理，坚决杜绝此类问题的发生。同时，各级医疗保险管理部门要认真做好辖区内定点医疗机构、定点零售药店的管理工作，加大监督检查力度，确保基本医疗保险制度改革的顺利进行。



北京市医疗保险事务管理中心
二OO四年二月十日